Nombre: | Fecha de nacimiento: | MRN: | PCP: | Nombre legal:

Solicitud de Acceso por Poder y Consentimiento a SmileGeneration MyChart

El acceso por poder, permite a los padres, a cónyuges, a hijos adultos y a otras personas obtener acceso al registro médico personal de un paciente en SmileGeneration MyChart (“MyChart”).

Tenga en cuenta que para todos los tipos de poder de acceso debe acceder a la cuenta del paciente a la que tiene poder de acceso usando su propio inicio de sesión y contraseña de MyChart.  Si no tiene una cuenta de MyChart, recibirá un código de acceso para crear una cuenta tras la aprobación de su solicitud de poder.

Revise la siguiente información sobre acceso por poder a MyChart y complete el siguiente formulario.


Adulto-niño (acceso al registro de MyChart de un hijo menor):

  • Si su hijo tiene entre 0 y 11 años: se le otorgará acceso total a la información de MyChart de su hijo.
  • Si su hijo tiene entre 12 y 17 años: debido a las leyes federales y estatales de consentimiento de menores, es posible que no tenga acceso total a la información de MyChart de su hijo menor.
  • Una vez que su hijo tenga 18 años o más, ya no tendrá acceso a la información de MyChart de su hijo sin su consentimiento por escrito.
  • Si usted no es el padre biológico del niño, se debe obtener el consentimiento del tutor legal del niño para que se le otorgue acceso por poder.

Adulto-Adulto(acceso al registro de MyChart de un adulto):

  • Si el paciente adulto tiene una cuenta de MyChart activa o abrirá su propia cuenta de MyChart, no es necesario que complete el siguiente formulario de solicitud de acceso por poder. El paciente tiene la capacidad de compartir su registro con usted desde su propia cuenta de MyChart.
  • Para acceder al registro de un paciente adulto que elija no tener su propia cuenta de MyChart,complete el siguiente Formulario de Solicitud de Acceso por Poder; imprima este Formulario de autorización para utilizar o divulgar su información médica protegida según la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability & Accountability Act, HIPAA); pídale al paciente que lo complete, firme y envíe al consultorio de su proveedor.
  • Si el paciente adulto no es su propio tutor legal, complete el siguiente formulario de Solicitud de Acceso por Poder. Deberá proporcionar documentación legal para validar que tiene la debida autoridad para que se le otorgue acceso al registro del paciente. La documentación legal incluye documentos como una orden judicial o un poder notarial apropiado.
  • El paciente tiene derecho a revocar el acceso por poder de cualquier persona que haya designado como apoderado, en cualquier momento.

Instrucciones de envío:

Complete el formulario de solicitud de acceso por poder en línea y lleve al consultorio de su proveedor una identificación con fotografía adecuada junto con cualquier documentación legal adicional requerida. Es posible que se le solicite información adicional.

Una vez que recibamos este formulario en línea, su solicitud de acceso se procesará en un plazo aproximado de 72 horas. Un miembro del personal revisará su información y validará la documentación relacionada con el paciente y usted. Todos los documentos deben presentarse en persona, junto con una identificación válida con fotografía emitida por el Gobierno, a fin de verificar su identidad y autoridad legal.

En algunas circunstancias, es posible que reciba un código de acceso para el acceso provisional por poder a la cuenta de MyChart del paciente. Solo se otorgará acceso por poder completo a la cuenta de MyChart del paciente tras la verificación en persona de su identidad y autoridad legal.



Información del solicitante por poder:

Información del paciente:

*Relación del solicitante con el paciente:

Reconocimiento del usuario de los términos y condiciones para el uso de MyChart:

Solicito acceso por poder a MyChart, que contiene la información de salud en línea de otra persona. Al firmar a continuación, declaro que tengo el derecho legal de acceder a la información que contiene el registro clínico del paciente mencionado anteriormente y que he leído y acepto cumplir con losTérminos y condiciones de uso de MyChart.


*certifico: